关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
人力资源和社会保障部 财政部 卫生部
人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
人社部发〔2012〕70号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：
当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：
一、任务目标
以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、基本原则
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。
五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。
三、主要内容
（一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。
（二）合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。
（三）细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
（四）注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
（五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。
（六）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
（七）完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。
医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。
（八）强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
（九）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、组织实施
（一）加强组织领导。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省（区、市）要加强调研和指导，进行总体部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组织实施。
（二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
（三）注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。
（四）做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。
本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。
人力资源社会保障部 财政部 卫生部
2012年11月14日
山东省实施《中华人民共和国审计法》办法
山东省人大常委会
山东省实施《中华人民共和国审计法》办法
山东省人大常委会
（1995年12月14日山东省第八届人民代表大会常务委员会第十九次会议通过）
第一条 为了加强审计监督，维护财政经济秩序，促进廉政建设，保障国民经济健康发展，根据《中华人民共和国审计法》，结合本省实际情况，制定本办法。
第二条 县级以上地方各级人民政府设立审计机关，实行审计监督制度。乡镇人民政府根据需要建立健全审计监督制度。
审计机关对本级人民政府和上一级审计机关负责并报告工作，审计业务以上级审计机关领导为主。
第三条 审计机关根据工作需要，可以在其审计管辖范围内派出审计特派员。
第四条 国务院和省人民政府批准设立的开发区的审计机构，在开发区管理委员会主任领导下，负责本开发区内的审计工作，对开发区管理委员会负责并报告工作，审计业务接受本级人民政府审计机关的领导和管理。
第五条 审计机关负责人的任免，应当事先书面征求上一级审计机关的意见。
审计机关负责人没有违法失职及其他不符合任职条件的，不得随意撤换。
第六条 审计机关可以按照有关规定聘请特约审计员，也可以聘请具有与审计事项相关专业知识的人员，参加审计业务工作。
特约审计员和聘请的专业人员在办理审计业务中，享有与审计人员同等的权力并负相应的责任。
第七条 审计机关依照法律规定，独立行使审计监督权，不受其他行政机关、社会团体和个人的干涉。
第八条 审计机关依照法律规定的职权和程序，对本级人民政府各部门和下级人民政府财政收支，国有金融机构和企业事业单位的财务收支，以及其他应当接受审计的财政收支、财务收支，进行审计监督。
第九条 审计机关有权对国家机关和企业事业单位的负责人所负的经济责任，进行审计监督。
第十条 任何单位和个人均有权向审计机关检举、揭发财政、财务违法行为。对检举、揭发者不得打击报复。
第十一条 审计机关在本级人民政府行政首长和上一级审计机关的领导下，对本级预算执行和其他财政收支进行审计监督，其主要内容：
（一）本级财政部门按照本级人民代表大会批准的本级预算向本级各部门批复预算的情况，预算执行中调整情况和预算收支变化情况；
（二）本级及各部门预算收入、支出的实际执行情况，以及按照财政管理体制结算情况；
（三）本级地方金库按照国家及省里有关规定，办理预算收入的收纳、划分、留解和预算支出的拨付情况；
（四）本级政府行政首长授权审计的按照有关规定实行专项管理的财政收支情况；
（五）本级财政部门和其他各部门依照有关法律、法规及省里的有关规定，管理和使用财政有偿使用资金、预算外资金情况。
第十二条 审计机关有权对与本级预算执行有关的特定事项，向有关地方、部门、单位进行审计调查。
第十三条 审计机关应当在每年第二季度向本级人民政府和上一级审计机关提出对上一年度本级预算执行和其他财政收支的审计结果报告。
各级人民政府应当每年向本级人民代表大会常务委员会提出对上一年度本级预算执行和其他财政收支的审计工作报告。
第十四条 审计机关对本级各部门行政管理费、事业费、基本建设等财政、财务收支及有关经济活动进行审计监督。对预算内和预算外资金多、财务收支数额大、有资金分配权的部门，有计划地定期进行审计，对其他部门进行抽审。
审计机关在对上述部门进行审计时，应当审计其所属基层单位和管理单位。
第十五条 审计机关应当每年有计划地对政府部门管理和社会团体受政府委托管理的养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险基金，救济、救灾、扶贫等社会保障基金，社会捐赠资金及其他有关资金的财务收支，进行审计监督。
第十六条 审计机关对国有企业的资产、负债、损益进行审计监督。对与国计民生有重大关系的国有企业、接受财政补贴较多或者亏损数额较大的国有企业、本级人民政府指定的其他国有企业，应当有计划地定期进行审计。
审计机关按照国家有关规定对国有资产占控股地位或者主导地位的股份制企业、联营企业、中外合营企业及境外企业的资产、负债、损益，进行审计监督。
第十七条 审计机关对有国有资产的集体企业及本级人民政府指定的其他集体企业和经济组织进行审计监督。
第十八条 属于审计管辖范围未列入审计机关年度审计计划的企业，实行社会审计查证制度。由企业委托具有审计查证业务资格的社会审计机构进行审计，企业向审计机关报送审计查证报告和年度会计报表，必要时审计机关可以进行抽审。
第十九条 实行国有企业厂长（经理）离任经济责任审计制度。
企业厂长（经理）离任，决定其离任的部门应当提前向审计机关或者主管部门内部审计机构、社会审计机构提出离任审计申请或办理委托审计。企业厂长（经理）离任不经审计，有关部门不得办理手续。
审计机关定期进行审计的企业厂长（经理）离任，由审计机关审计；其他企业厂长（经理）离任，由主管部门内部审计机构或者委托社会审计机构审计。
离任审计的主要内容是企业资产、负债、损益的真实、合法以及资产保值增值情况，评价厂长（经理）任期的经营业绩，明确其经济责任。
第二十条 审计机关对国有资产投资为主的基本建设项目和技术改造项目的概算、预算执行，年度计划的执行和年度财务决算、竣工决算，以及与项目有关的经济活动进行审计监督。建设、设计、施工等单位与项目有关的经济活动属于该项目的审计范围。
两个或两个以上国有资产投资主体投资的项目，由对投资比例最大的单位有审计管辖权的审计机关审计；投资比例相等的，由对投资比例相等单位有审计管辖权的审计机关协商确定一方进行审计。
第二十一条 审计机关对本级人民政府确定的建设项目实行开工前审计。
建设单位在项目开工前向审计机关提出审计申请并报送建设资金来源和落实情况及开工前各项审批手续完备情况等有关资料。审计机关在受理审计申请后三十日内出具审计意见书。未经开工前审计或者审计机关出具不同意开工意见书的建设项目，有关部门不得办理开工手续，建设单位
不得开工。
第二十二条 审计机关对本级人民政府确定的重点建设项目和国有资产投资三千万元以上的建设项目有计划地定期进行审计。未经审计的，有关部门不得办理竣工决算。
属于审计机关审计管辖范围未列入审计机关审计计划的项目，可以委托社会审计机构进行审计查证。
第二十三条 审计机关对国际组织和外国政府及其机构的援助、赠款和贷款项目的财务收支进行审计监督。
第二十四条 地方人民政府各部门、国有金融机构和企业事业单位，应当建立健全内部审计制度。需要设立内部审计机构的可独立设立。审计机关依法对本行政区域内部门和单位的内部审计工作进行业务指导和监督。
审计机关对社会审计机构依照有关法律、法规进行指导、监督、管理。
第二十五条 属于审计机关审计管辖范围内的部门、单位，应当按照规定的时间和要求，向审计机关报送有关资料。有关会议应当通知审计机关参加。
根据审计工作需要，人民政府各部门、企业集团等单位制定的与财政收支、财务收支有关的文件，应当抄送审计机关。
第二十六条 被审计单位拒绝、拖延提供与审计事项有关资料或者拒绝、阻碍检查的，审计机关责令其改正，可以视情节给予通报批评或者警告。拒不改正的，依法追究责任，审计机关可以对其并处五万元以下的罚款；对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员处以相当于本人三
个月以下基本工资的罚款。
第二十七条 对被审计单位违反国家财经法规的行为，审计机关在法定职权范围内，依照有关法律、法规给予处理、处罚或者向有关主管机关提出处理、处罚意见。
第二十八条 对本级财政税务部门和其他各部门及下级人民政府违反预算的行为或者其他违反国家规定的财政收支行为，审计机关在法定职权范围内，出具审计意见书或者作出审计决定，重大问题向本级人民政府提出处理建议。
第二十九条 对本级财政税务部门和其他部门制发的有关财政方面的规定、制度和办法有同法律、法规相抵触或者有不适当之处，应当纠正、完善的，审计机关可以提出处理建议，报本级人民政府审查决定。
第三十条 按照本办法第二十一条规定，应当进行开工前审计而未进行开工前审计或者审计机关出具不同意开工意见书建设单位擅自开工的，由审计机关责令其停止施工并处项目投资总额1％以下的罚款。
第三十一条 计划外工程和超出批准的建设规模、建设标准，审计机关对建设单位处以超出规定的建设规模、建设标准投资额10％—50％的罚款。
已办理结算的建设项目，审计机关对设计、施工等单位违反国家规定多收取的国家建设资金予以收缴，可以并处多收取费用金额5％—10％的罚款。
第三十二条 社会审计机构违反国家有关规定，给委托人或者其他利害关系人造成损失的，应当依法承担责任。由省级审计机关及有关主管部门根据情节和后果，给予警告、没收违法所得，可以并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，可以作出停业整顿或者予以撤销的决
定；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十三条 审计机关依法作出的审计决定，有关主管部门应当协助执行，不得改变。
第三十四条 对被审计单位违反审计法和本办法或者违反国家规定的财政收支、财务收支的行为，审计机关认为被审计单位负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员应当给予行政处分的，由审计机关提出给予行政处分的建议，被审计单位或者其上级机关、监察机关应当依法在三个
月内作出处理决定，并将处理结果书面通知审计机关。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十五条 审计机关依据本办法实施罚没处罚时，应当使用财政部门统一印制的罚没收据，罚没收入缴同级财政。
第三十六条 被审计单位、个人对审计机关作出的审计决定不服的，应当在接到审计决定之日起十五日内，向上一级审计机关申请复议。对复议决定不服的，可以向人民法院起诉。被审计单位、个人逾期不申请复议也不向人民法院起诉，又不履行审计决定的，由作出审计决定的审计机
关申请人民法院强制执行。
第三十七条 审计人员在办理审计事项中，应当客观公正，实事求是，廉洁奉公，保守秘密。
审计人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂的，由所在单位或者上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 打击报复陷害审计人员和检举揭发人员的，由当地人民政府或者有关主管部门根据情节轻重予以处理；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十九条 本办法自公布之日起施行。
1995年12月14日
