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甘肃省金昌市人民政府


金昌市人民政府关于印发《金昌市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法》的通知

永昌县、金川区人民政府，市直各部门、单位，中央、省属在金各单位：
《金昌市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法》已经市政府第55次常务会议讨论通过，现印发给你们，自2003年7月1日起施行。



　　　　　　　　　　　二OO三年六月十六日



金昌市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法

　　第一条 为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，切实保障慢性病患者的基本医疗需求，减轻慢性病患者门诊医疗费个人负担，根据省劳动和社会保障厅《关于贯彻全国医疗保险制度改革工作座谈会精神，进一步推进全省医疗保险制度改革工作的意见》（甘劳社发〔2002〕46号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 本办法所称特殊疾病，是指需要长期或终身在门诊治疗的慢性疾病，其范围包括：

（一）恶性肿瘤放、化疗；

（二）肾衰竭透析治疗；

（三）器官移植的抗排异治疗；

（四）原发性高血压（属高度危险组和极度危险组者）；

（五）肺原性心脏病（出现右心衰竭者）；

（六）慢性肝炎（活动期）；

（七）糖尿病伴并发症；

（八）类风湿性关节炎（活动期）；

（九）重型系统性红斑狼疮；

（十）再生性障碍性贫血；

（十一）白血病（需继续化疗者）。

第三条 参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断明确患本办法第二条所列疾病，需长期门诊治疗的，由单位出具健康状况介绍信，将本人病历、诊断证明以及诊断依据等相关材料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构组织相关专家按照国家统一的疾病临床指症标准审核，必要时可进行复查确认，符合规定条件的，由医疗保险经办机构在本人《金昌市城镇职工基本医疗保险证》上予以记载，并根据本人的意见确定1家一级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

第四条 经医疗保险经办机构确认患有特殊疾病的参保人员，在确定的特殊疾病门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的对症治疗、检查、用药的门诊医疗费，可以纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。具体补助标准为：患有恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭透析治疗，器官移植抗排异治疗的门诊医疗费，年度内累计在基本医疗保险一级医院起付标准以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金补助80%。其他特殊疾病年度内累计在一级医院起付标准以上，5000元以下的部分统筹基金补助70%，5000元以上的部分统筹基金不再补助。

第五条 参保人员虽患有特殊疾病，但进行该病症及并发症以外的治疗、检查、用药所发生的门诊医疗费，仍由基本医疗保险个人帐户资金支付或现金自付；特殊疾病患者在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，仍按基本医疗保险住院管理的有关规定办理。

第六条 纳入基本医疗保险统筹基金补助范围的特殊疾病门诊医疗费，先由个人垫付，年终持《医疗保险证》、有关票据、费用明细清单及其他证明材料到医疗保险经办机构审核报销。累计垫付超过5000元的，可以中途结算。

第七条 参保人员在门诊治疗特殊疾病时，定点医疗机构应使用“复式处方”，并据实提供检查治疗的费用明细清单，处方应单独管理，以备核查。

第八条 特殊疾病门诊医疗费补助对象每年年初审核确定一次。

第九条 本办法执行中的具体问题由金昌市劳动和社会保障局负责解释。

第十条 本办法自2003年7月1日起施行。


杨建顺 中国人民大学法学院 教授




行政补偿制度是由财产权的保障和平等原则导出的一种法理。在日本，行政补偿制度既是行政救济法体系，亦是国家补偿法体系的重要组成部分。主要包括损害赔偿的制度；损失补偿的制度；行政不服审查和行政案件诉讼在内的行政争讼制度；行政救济法的主要制度或者核心制度之外的“苦情处理”制度以及行政上调整利害的各种制度。
　　日本行政补偿的制度定位

　　在日本，行政补偿制度既是行政救济法体系的重要组成部分，亦是国家补偿法体系的重要组成部分。

　　行政救济法体系中的行政补偿。《日本国宪法》将国民的权利和自由作为不可侵犯的永久性权利加以保障(序言)，并为贯彻落实该宗旨，针对公务员的不法行为规定了国家或者公共团体(“地方公共团体”即地方政府)的赔偿责任(第17条)，针对因公共目的而利用私有财产的情形规定了必须予以正当的补偿(第29条第3款)。进而，在程序方面，不仅对违法或者不当的行政行为导致的权利侵害可以向行政机关请求救济(行政不服审查)，而且对违法的行政行为导致的权利侵害还可以作为法律上的争讼向法院起诉，请求司法救济(《法院法》第3条第1款)。

　　日本行政救济法体系大致由如下四种制度构成：其一是损害赔偿的制度；其二是损失补偿的制度；其三是包括行政不服审查(相当于中国的行政复议)和行政案件诉讼在内的行政争讼制度；其四是在上述被称为行政救济法的主要制度或者核心制度之外的“苦情处理”制度(类似于中国的信访制度)以及行政上调整利害的各种制度。行政补偿制度是行政救济法体系的重要组成部分之一。

　　国家补偿法体系中的行政补偿。国家补偿是国家机关在没有侵权行为和违约行为的情况下，由于合法的行为对公民造成的损害(损失)所给予的弥补，除行政补偿外，还包括立法补偿，司法补偿等。最初的国家补偿一般指行政补偿，随着社会的发展，国家补偿的范围也得以逐步扩展。随着国家作用或者与之有关的行为造成的损害或者损失日益增多，国家补偿法体系中不仅呈现出国家赔偿责任和国家补偿责任统一化，而且包含了不属于传统意义上的国家补偿责任和国家赔偿责任的结果责任形态。根据对其原因和结果的法律评价的不同，可以分为以下类型：

　　第一，基于合法行为的行政损失补偿(或称公法上的损失补偿，简称损失补偿或者行政补偿)，是指行政主体为了实现国家和社会公共利益，而合法地给特定人的财产带来特别损失(特别牺牲)时，基于保障财产权和平等负担的原则，由国家(有时为第三人)依法对该损失予以填补的行为和制度。损失补偿以集体主义思想为背景，以社会性公平负担原则为其基础理念。

　　第二，基于违法行为的行政损害赔偿。根据《日本国宪法》第17条和《国家赔偿法》等的规定，对基于违法行为的行政损害，可以向国家或者公共团体请求赔偿。行政损害赔偿以近代个人主义思想为背景，以个人道义的责任观为其基础理念。

　　第三，基于损害(损失)结果的补偿。无论国家活动是否违法，只要造成损害(损失)并且认为该损害(损失)不应由国民来忍受时，国家就应承担损害赔偿责任。

　　第四，刑事补偿。《日本国宪法》第40条规定：“任何人，在被拘留或者拘禁后接受无罪审判时，可以按照法律规定，向国家请求其补偿。”从责任构成的法律要件看，刑事补偿采取无过失责任主义，或者说是基于结果的补偿。

　　行政补偿的属性和特征

　　行政补偿的属性。行政补偿是对合法行为造成的损失予以补偿，这一点使其与违法行为导致的损害赔偿区别开来。行政补偿主要是对财产上的侵害予以补偿，这一点使其与不仅以物质侵害，而且以精神的、身体的痛苦为对象的刑事补偿不同。行政补偿是对“特别损失”(特别牺牲)的补偿，这一点使其与以“一般损失”为内容的课税权相区别。

　　行政补偿的特征。行政补偿是在非常广泛的范围内，依据财产权的保障原则和“公平负担”的原理，对行政主体为实现公共利益而实施的一切行为所赋课的一种现代国家的法定义务，具有如下几个特征：

　　一、行政补偿的前提是为实现国家和社会公共利益所实施的合法行为引起损失。这是行政补偿首要的最基本的特征，是区别于以违法行为造成损害为前提的行政赔偿最基本的标志。值得注意的是，原因行为并不限于行政行为，只要是为了公共利益而实施的一切合法行为，都有可能引起行政补偿责任的发生。

　　二、行政补偿的对象是无义务的特定的国民所遭受的特别损失。首先，是无义务的特定人。如果当事人本身负有行政法上义务，如因违法行为受处罚等，国家不予补偿。其次，是特别损失。国家对于一般人因普遍遭受的损失或者大家因公平负担而承担义务所遭受的损失不负补偿责任。

　　三、行政补偿既可以是先有损失后有补偿，也可以是在损失发生之前先行补偿，有时还要求必须先行予以补偿。有些行政损失补偿的程序是协商前置，通常是以当事人事前的协商一致为前提的。例如，收用土地、房屋等个人财产时，经常采用事前支付补偿金的方式来弥补受害人的损失。

　　四、行政补偿的原则是“正当补偿”，即公平合理的原则，补偿的范围一般由法规范加以规定。

　　五、行政补偿的方式是多种多样的，除金钱等经济补偿外，还可以从生产、生活和就业等社会保障方面加以妥善的安置。

　　六、行政补偿的资金来源是业者负担。行政补偿的责任主体主要是国家，特殊情况下也可以是国家以外的其他组织或者公民。确定国家以外的行政补偿责任主体，一般以“谁受益，谁补偿”为原则。

　　七、行政补偿实行个别支付的原则。如土地收用补偿，原则上必须分别向土地所有人及关系人支付。只有在难以分别计算各人的补偿费时，才例外地允许进行一揽子支付。

　　八、行政补偿的性质是国家和公共团体等行政主体公法上的义务。行政主体为实现公共利益而实施的一切行为，只要给相对人的合法权益造成特别损失，都必然地伴随着予以行政补偿的义务。

　　行政补偿的必要性

　　行政补偿与财产权的保障和平等原则。在近代宪政国家，虽然强调并实际上以宪法、法律的形式明确规定财产权不可侵犯，但是，宪法、法律又承认行政主体为了满足公共事业的需要，增进公共利益，可以强制取得私人的财产[1]，或者有权命令相对人就其财产的利用方法及方式等服从有关限制[2]。当行政主体为了公共事业而合法地、有意识地收用或者限制特定人的财产权，迫使特定私人作出“特别牺牲”，就应该通过社会全体负担的方式，来填补由此而产生的损失，以求得有关利害的调整。行政补偿制度是由财产权的保障和平等原则导出的一种法理。