揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法
广东省揭阳市人民政府
揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法
第一条 为适当减轻部分参保人门诊医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）及有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本管理办法。
第二条 本管理办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人。
第三条 门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经参保所在地城乡居民基本医疗保险经办机构认定，在门诊治疗的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险疹疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的基本医疗费用，可由统筹基金支付的疾病。
第四条 以下十六种疾病（或治疗项目）纳入本市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围：
（一）恶性肿瘤
（二）肾脏等器官移植术后（抗排异反应治疗）
（三）慢性肾功能衰竭
（四）心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）
（五）脑血管疾病后遗症
（六）高血压Ⅱ级以上（含Ⅱ级）
（七）糖尿病
（八）精神分裂症或情感性精神病
（九）血友病
（十）再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
（十一）慢性病毒性肝炎
（十二）类风湿性关节炎
（十三）结核病
（十四）慢性阻塞性肺疾病
（十五）肝硬化（失代偿期）
（十六）系统性红斑狼疮
第五条 参保人患有符合规定范围特定病种的，可申请享受门诊特定病种医疗待遇。
第六条 参保人要求享受门诊特定病种医疗保险待遇，需向参保地县级医疗保险经办机构提出申请,由其指定具备资格的定点医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行检查，由2名相关专业的医师（其中副主任医师不少于1名）在诊断结论上签名，并经该医疗机构医务部门盖章确认。参保人凭诊断结论、病历及相关资料，到参保地医疗保险经办机构审核，确认享受门诊特定病种待遇资格。参保人自医疗保险经办机构确认资格之日起可享受门诊特定病种待遇。
第七条 医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人员的复查（抽查）制度，复查（抽查）结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查（接受抽查）或经复查（抽查）达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。
经确认享受门诊特定病种待遇资格的年满60周岁参保人员，除达到所患疾病待遇退出标准的，可免予复查。
第八条 门诊特定病种的门诊医疗费用报销范围，限于在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过确认病种的基本医疗费用。
以下特殊情况，可以按规定报销：
（一）常驻异地的参保人在本人约定的定点医疗机构就医购药的；
（二）精神分裂症或情感性精神病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；
（三）因定点医疗机构条件限制，经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的；
（四）肾脏等器官移植术后服用抗排斥药品，而定点医疗机构没有相关药品的；
（五）其他经市社会保险行政管理部门批准的。
第九条 符合本管理办法规定的门诊基本医疗费用年度累计在400元以下的，由参保人自付；400元以上至该病种限额以下的，按比例给予报销（具体限额及报销比例见附件）。同时患有多种门诊特定病种疾病的，费用限额按最高的一种核定。
第十条 参保人员在本市定点医疗机构就医发生的门诊特定病种医疗费，参保人员应与就医医疗机构结算后，带齐资料到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时，需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单（或付方）等。
第十一条 参保人员经医疗保险经办机构同意在异地就医的，应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构，并于每年第一季度到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。
第十二条 为参保人作门诊特定病种鉴定的医务人员必须严格坚持标准，规范诊断。定点医疗机构必须认真审核，严格把关，诊断医师、参保人有弄虚作假等违规行为的，除停止该医师医疗保险门诊特定病种鉴定资格及向参保人追回所支付的费用外，按医疗保险有关规定予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十三条 参保人患恶性肿瘤在门诊放、化疗；慢性肾功能衰竭在门诊透析治疗；肾脏等器官移植术后在门诊抗排斥治疗的基本医疗费用，可按一个住院标准支付，每三个月或半年结算一次。
第十四条 市社会保险行政管理部门可根据统筹基金的收支情况及疾病的变化，提出门诊特定病种范围、病种限额及报销比例调整方案，报市政府批准。
第十五条 本管理办法自发布之日起施行，有效期至2017年7月10日止。
附件：揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种待遇标准及费用限额
附件：
揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种
待遇标准及费用限额
序号
疾病种类及治疗方式
每年基本医疗费用限额（元）
基金支付
比例
备 注
1
恶性肿瘤
门诊康复治疗
5000
50%
限于与本病有关的药物及检查费用
门诊放、化疗
按住院标准执行
2
肾脏等器官移植术后（抗排斥治疗）
按住院标准执行
限于与本病有关的药物及检查费用
3
慢性肾功能衰竭
透析治疗
按住院标准执行
包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗
非透析治疗
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
4
心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
5
脑血管疾病等后遗症
5000
50%
限于与本病有关的康复治疗费用
6
高血压Ⅱ级以上（含Ⅱ级）
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
7
糖尿病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
8
精神分裂症或情感性精神病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
9
血友病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
10
再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
6000
50%
限于与本病有关的医疗费用
11
慢性病毒性肝炎
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
12
类风湿性关节
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
13
结核病
4000
50%
限于与本病有关的医疗费用
14
慢性阻塞性肺疾病
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
15
肝硬化（失代偿期）
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
16
系统性红斑狼疮
5000
50%
限于与本病有关的医疗费用
国家药品监督管理局行政复议暂行办法
国家食品药品监督管理局
国家药品监督管理局令
第34号
《国家药品监督管理局行政复议暂行办法》于2002年7月10日经国家药品监督管理局局务会议审议通过，现予发布。本办法自2002年10月1日起施行。
局长 郑筱萸
二○○二年八月五日
国家药品监督管理局行政复议暂行办法
第一章 总 则
第一条 为规范和加强国家药品监督管理局行政复议工作，根据《中华人民共和国行政复议法》（以下简称《行政复议法》），制定本办法。
第二条 依法向国家药品监督管理局申请行政复议的案件，其受理、审理、决定等，适用本办法。
第三条 国家药品监督管理局处理行政复议案件，应当遵循合法、公正、公开、及时、便民的原则，坚持有错必纠，保障法律、法规的正确实施。
第四条 本办法所称行政复议案件是指：
（一）不服国家药品监督管理局及其委托的机构或者组织作出的具体行政行为申请行政复议的案件；
（二）不服省、自治区、直辖市药品监督管理局及其委托的机构或者组织作出的具体行政行为申请行政复议的案件；
（三）其他依法由国家药品监督管理局管辖的行政复议案件。
第二章 复议组织和职责
第五条 国家药品监督管理局设行政复议委员会，行政复议委员会由国家药品监督管理局局长、副局长及有关司室负责人组成。
行政复议委员会履行下列职责：
（一）研究、讨论行政复议办公室提交的重大、复杂案件并作出复议决定；
（二）对申请人依照《行政复议法》第七条的规定提出的对规范性文件等规定的审查申请作出处理决定；
（三）对行政复议期间是否停止具体行政行为的执行作出决定；
（四）行政复议委员会认为应当由其决定的其他事项。
第六条 国家药品监督管理局行政复议办公室（以下简称行政复议办公室）是行政复议委员会的常设办事机构，办理行政复议案件的具体事项，依法履行下列职责：
（一）对行政复议申请进行初步审查，决定是否受理；
（二）向有关组织和人员调查取证，查阅相关文件和资料；
（三）组织审理行政复议案件，提出审理建议，拟定行政复议决定；
（四）对被申请人违反《行政复议法》及本办法的行为提出处理建议；
（五）依照有关规定参与办理因不服行政复议决定提起行政诉讼的应诉事项；
（六）法律、行政法规规定的职责和国家药品监督管理局规定的其他职责。
第三章 申请和受理
第七条 向国家药品监督管理局申请行政复议，须符合下列条件：
（一）申请人是认为具体行政行为侵犯其合法权益的公民、法人或其他组织；
（二）符合《行政复议法》第二章关于行政复议范围的规定；
（三）属于国家药品监督管理局主管和管辖；
（四）有明确的被申请人；
（五）有明确的请求事项和理由；
（六）申请人不服的具体行政行为已经客观存在；
（七）申请人认为被申请人不作为违法的，应当有申请人向被申请人提出申请的事实；
（八）未超过法定申请期限。
第八条 向国家药品监督管理局申请行政复议，应当提交行政复议申请书（正、副本各一份）及有关证据材料。行政复议申请书应载明申请人、被申请人、请求事项、事实和理由等内容。书面申请确有困难的，也可以口头提出复议申请，行政复议办公室应当对口头申请的内容和情况制作笔录并由申请人签字。
第九条 行政复议办公室在收到行政复议申请后五个工作日内，按照本办法第七条规定的条件进行审查，符合条件的，依法予以受理。不符合条件的，决定不予受理。不予受理的决定，由行政复议办公室报经主管局领导审核同意后作出。决定不予受理的，行政复议办公室应当书面告知申请人。
已向其他有权行政机关申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼，该有权行政机关
或人民法院已经依法受理的，国家药品监督管理局不受理其行政复议申请。
第十条 行政复议办公室应当自行政复议申请受理之日起七个工作日内将
行政复议答辩通知书、行政复议申请书副本或口头申请笔录复印件发送被申请人。被申请人应当在接到答辩通知之日起十日内提交答辩意见及有关证据材料。答辩意见应当包括当初作出具体行政行为的事实根据和法律依据。
被申请人是国家药品监督管理局的，由有关司室或者机构依前款提交答辩意见。
第四章 审 理
第十一条 对已受理的行政复议申请，在审理时发现不符合本办法第七条规定的，可以决定终止审理。
终止审理的决定，由行政复议办公室提出意见，报主管局领导同意后作出。
第十二条 审理行政复议案件，遇有下列情形之一的，可以决定中止审理：
（一）审理过程中，需要对被申请人作出具体行政行为的依据进行解释而国家药品监督管理局无权解释的；
（二）申请人依据《行政复议法》第七条的规定一并提出对具体行政行为所依据规定的审查申请，国家药品监督管理局无权处理的；
（三）本案的审理须以相关案件的审理结果为依据，而相关案件尚未审结的；
（四）其他依法需要中止审理的。
按前款（一）、（二）项中止审理的，国家药品监督管理局应在七日内按照法定程序转送有权机关处理。
中止审理的原因消除后，应在5个工作日内决定恢复审理。
中止审理、恢复审理的决定由行政复议办公室作出，并书面通知当事人。
第十三条 行政复议审理过程中，申请人说明理由后撤回行政复议申请的，行政复议自行终止。
第十四条 审理行政复议案件，应当认真研究案卷，对当事人提供的证据进行调查、核实，必要时可以实地调查取证或委托地方药品监督管理部门调查取证。
第十五条 申请人、第三人可以查阅被申请人提出的书面答辩意见及作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料，但涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的除外。
第十六条 被申请人对其作出的具体行政行为负举证责任，负责证明作出具体行政行为的事实根据和法律依据。
行政复议审理过程中，被申请人不得自行向申请人和其他组织或者个人收集证据。
第十七条 申请人对下列事项承担举证责任：
（一）证明行政复议申请符合法定条件，但被申请人认为申请人超过法定申请期限的除外；
（二）不服被申请人不作为的，证明其在行政程序中向被申请人提出申请的事实；
（三）一并提起行政赔偿申请的，证明其因被申请具体行政行为受到损害的事实；
（四）其他依法应当由申请人承担举证责任的事项。
第五章 决 定
第十八条 行政复议办公室组织审理行政复议案件，认为案件重大或者案情复杂的，或者发现有符合本办法第五条第二款第（二）、（三）项规定事项的，应及时提交行政复议委员会研究。
第十九条 依本办法规定应当由行政复议委员会研究、讨论的行政复议案件，行政复议委员会应当按照《行政复议法》第二十八条的规定，就具体行政行为的合法性、合理性及是否予以维持、撤销、变更等作出决定，由行政复议办公室根据行政复议委员会的意见拟定行政复议决定书，报局长签发。
第二十条 依本办法规定不需要经复议委员会研究、讨论的行政复议案件，由行政复议办公室按照《行政复议法》第二十八条的规定提出审理意见，拟定行政复议决定书，经国家药品监督管理局主管局领导审核后，报局长签发。
第二十一条 有下列情形之一的，可以依据本办法第十九条、第二十条规定的程序作出确认无效或者违法的复议决定：
（一）被申请人不履行法定职责，但决定责令其履行法定职责已无意义的；
（二）被申请人的具体行政行为不合法或明显不当，但不具有可撤销内容的；
（三）被申请人的具体行政行为无效的。
第六章 附 则
第二十二条 国家药品监督管理局受理行政复议申请不得向当事人收取任何费用，所需经费由国家药品监督管理局专项列支。
第二十三条 本办法自2002年10月1日起施行。
