铜川市行政事业单位职工健康医疗保险试行办法补充规定
陕西省铜川市人民政府
铜川市行政事业单位职工健康医疗保险试行办法补充规定
(1994年1月24日铜川市人民政府发布)
第一条 健康医疗保险办法实行一般职工建立个人帐户医疗保险和大病统筹医疗保险管理制度，老干部实行医疗保健管理制度。
第二条 个人帐户医疗保险和大病统筹医疗保险由单位及市公疗办组织投保，市保险公司负责管理。老干部医疗保健，由市公疗办负责管理。
第三条 市级领导实行医疗保健制度，即住院、转院、费用结算均由主管部门协助市公疗办统一办理。
第四条 一九九四年个人医疗保险投保费金额为每人每年205元，其中财政160元，单位统筹20元，２个人集资平均25元。分个人帐户医疗保险资金和大病统筹医疗保险资金。
（一）个人帐户医疗保险资金筹集范围为财政投保总额的50％加上个人交纳部分的资金列入个人医疗帐户。专款专用，余额结转使用并可继承。个人工作调动后，在市内并享受医疗保险的，资金可随本人转移；调外地或本市不享受医疗保险的，按资金节余总额的30％付给本人。
（二）大病统筹医疗保险资金筹集范围为财政投保总额的50％加上单位筹集资金（人均20元，单位从福利费中列支）。
第五条 投保
（一）投保由市卫生局委托市公疗办统一代理。市公疗办核准享受保险医疗单位的编制人数，各单位将单位统筹资金和个人交纳资金交市公疗办，由市公疗办将市财政投保资金、单位统筹资金、个人交纳资金统一向保险公司投保。
（二）距市区较远、就诊治疗不方便并有条件自愿管理的单位，可把财政投保资金核拨单位，超支不补，结余转下年使用。
（三）自收自支单位直接向保险公司投保。
第六条 个人帐户医疗保险的管理
（一）个人帐户的资金，是将财政投保资金按投保职工工龄分不同楼次划拨个人名下的部分加上个人按工龄交纳部分而构成。
(二)个人帐户医疗经费使用：在帐户所限资金范围内就医据实报销；超支部分由大病统筹资金按50％给予补助；医疗费用累计超过300元的，由大病统筹医疗保险按《试行办法》办理。
（三）个人帐户资金构成及总数目由市公疗办统一在“公费医疗专用病历”上核定填写。保险公司依照投保人数、专用病历建立个人帐户和个人记帐卡。
（四）个人医疗帐户报销办法：由驻院代表审核并在专用病历和报销发票上盖章，办理《铜川市医疗保险诊断治疗结转单》，由患者填写报销单后交单位，单位按月将医药费汇总编制报表。
（五）门诊就医费用规定：处方值一般不得超过30元；一次性检查费一般不得超过40元。如有超过的，按《试行办法》第二十一条执行，并办理《铜川市医疗保险贵重药品审批单》和《铜川市医疗保险检查治疗批准单》，经驻院代表审核，由保险公司批准。
第七条 大病统筹医疗保险管理
（一）大病统筹医疗保险包括：
１、门诊医疗费累计300元以上的；
２、“危急重”病症住院一次性治疗超过300元的。
（二）大病统筹医疗保险的自负比例按《试行办法》执行，自负金额累计超过500元以上者，个人不再自负。
（三）报销时间为每季度核报一次，具体由各单位按个人填写的报销单逐月汇总《医疗保险汇总表》，并附患者的医疗保险结转单、双用处方、专用发票、住院病人费用专用分户帐及有关检查、贵重药品审批等手续，交市保险公司审核后每季度第一月初拨给上季医药费。
（四）患者住院管理
１、患者驻院时，由患者或委托他人填报《大病统筹医疗保险报销申请表》，加盖单位公章，由驻院代表审核登记，出院时由驻院代表审核出具结转单。
２、需转诊的，由所在定点医院主治大夫出具诊断证明、书面转院理由说明，在医院办事转院介绍信，到市保险公司办理转院手续。否则，所发生的医疗费用自理。
３、住院床位费标准：一般病人按普遍床位报销；对于传染病和需要抢救的病症床位费，可根据有关证明，按实际发生的床位费报销。
第八条 适用范围：
（一）1949年9月30日以前参加革命的老干部；
（二）二等乙级以上革命残废军人；
（三）市级领导。
第九条 医疗经费由财政单项列支。
第十条 就医及报销
（一）定点医院的选择要本着就近方便的原则。退休、因公外出、经批准休假、回原籍、在外地居住等人员可选择就近的乡镇以上卫生院就诊（不能随意在个体行医者或私人处看病）后凭发票、治疗病历和诊断证明报销，有条件的需附专用处方。此条也适用于退休、因公外出或批准休假的其他享受医疗保险的人员。
（二）特殊情况用药量的限额，可根据实际情况确定。出院带药一般由大夫视病情控制在十日量内。
（三）1937年7月7日以前参加革命的老红军，其就医治疗优先照顾。用药可按《基本用药目录》适当放宽，医疗服务项目适当扩大，因病情确需要治疗费、药品费用据实报销。
（四）住院管理
１、患者因病情确需住院，由主治大夫出具病情证明，由市公疗办盖章后办理住院手续，不得挂名住院。
２、需转诊的由所在定点医院主治大夫出具诊断证明、书面转院理由说明，在医院办理转院介绍信后，到市公疗办办理转院手续。否则，发生的医疗费用自理。
３、床位费标准：老干部按两人间或三人间床位费用报销；老红军、市级现职领导按单人房间床位费用报销。
第十一条 我市医疗保险是一项社会保险试点工作，由市卫生局、体改委及市公疗办监督管理。要定期审计保险公司医疗经费的管理工作，做到帐务明确、公开。保险公司要定期向市卫生局及市公疗办填送报表，定期公布医疗保险经费报销执行情况。保险公司住院代表要每日汇总日报，每旬汇总旬报，并逐旬将《个人帐户医疗保险费汇总表》、《大病统筹医疗保险经费汇总表》送交市卫生局及市公疗办、市保险公司。市卫生局委托市公疗办负责对保险公司的工作进行检查监督。
第十二条 医疗保险管理机构要建立健全监督检查制度、医院管理制度、奖罚制度、驻院代表管理制度和患者管理制度，并定期到定点医疗机构进行检查。保险公司要加强对定点医院、驻院代表的管理，制定相应的管理制度并签订协议或合同，增加约束机制。有关部门和单位要经常到定点医院进行检查，发现问题及 时处理。对违犯有关规定的要严肃处理，必要时可给予经济处罚；对模范执行政策的单位和个人，要按有关规定予以表彰和奖励。
第十三条 医疗保险经费是专门用于广大职工就诊医疗的费用，任何单位不得挪用或提取其它费用。
第十四条 工伤的处理除按《试行办法》的规定办理外，其它问题可参照《民政部关于国家机关工作人员、人民警察伤亡扶恤如何处理的通知》（民<1989>优字34号）执行。离退休人员受聘期间工伤，由聘用单位承担医疗费用。
第十五条 本规定和《试行办法》有不一致的，以本规定为准。
第十六条 本规定由市卫生局负责解释。
第十七条 各县区可参照此规定，结合当地实际，制定相应的政策。
第十八条 本规定从一九九四年元月一日起执行。
关于环境污染责任保险工作的指导意见
国家环境保护总局 中国保险监督管理委员会
国家环境保护总局文件
环发〔2007〕189号
关于环境污染责任保险工作的指导意见
各省、自治区、直辖市环保局（厅），副省级城市环保局，新疆生产建设兵团环保局，全军环办，各保监局：
为贯彻落实《国务院关于落实科学发展观加强环境保护的决定》（国发〔2005〕39号）、《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发〔2006〕23号）、《国务院关于印发节能减排综合性工作方案的通知》（国发〔2007〕15号）精神，加快建立环境污染责任保险制度，进一步健全我国环境污染风险管理制度，现就开展环境污染责任保险工作提出以下意见。
一、充分认识开展环境污染责任保险工作的重大意义
当前，我国正处于环境污染事故的高发期。一些地方的工业企业污染事故频发，严重污染环境，危害群众身体健康和社会稳定，特别是一些污染事故受害者得不到及时赔偿，引发了很多社会矛盾。因此，采取综合手段加强污染事故防范和处置工作，成为当前环保工作的重要任务。
环境污染责任保险是以企业发生污染事故对第三者造成的损害依法应承担的赔偿责任为标的的保险。利用保险工具来参与环境污染事故处理，有利于分散企业经营风险，促使其快速恢复正常生产；有利于发挥保险机制的社会管理功能，利用费率杠杆机制促使企业加强环境风险管理，提升环境管理水平；有利于使受害人及时获得经济补偿，稳定社会经济秩序，减轻政府负担，促进政府职能转变。国际经验表明，实施环境污染责任保险是维护污染受害者合法权益、提高防范环境风险的有效手段。
因此，加快环境污染责任保险制度建设，是切实推进环境保护历史性转变的迫切要求，是环境管理与市场手段相结合的有益尝试。各级环保部门和各级保险监管部门要充分认识到环境污染责任保险的重要性，在当地政府的统一组织下，积极开展环境污染责任保险制度的研究及试点示范工作，结合当地实际，制定工作方案，认真履行职责，推动本地区环境污染责任保险工作实施。
二、开展环境污染责任保险工作的指导原则与工作目标
（一）指导原则
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，坚持以下原则，逐步推动环境污染责任保险工作的开展。
——政府推动，市场运作。各地环保、保险监管部门要积极协调当地政府有关部门，推进本行政区域环境污染责任保险制度的实施；环保部门会同保险监管部门从防范环境风险出发，提出投保企业或设施的范围以及损害赔偿标准等；保险监管部门加强行业监督管理，推进环境责任保险市场的规范；保险公司积极开发环境责任险产品，按市场经济法律法规要求履行保险人的责任；投保企业加强环境风险管理，主动如实报告有关信息。
——突出重点，先易后难。先期重点选择环境危害大、最易发生污染事故和损失容易确定的行业、企业和地区，率先开展环境污染责任保险工作；现阶段环境污染责任保险的承保标的以突发、意外事故所造成的环境污染直接损失为主。逐步建立配套的标准和法规制度；逐步完善环境污染责任保险一系列制度。
——严格监管，稳健经营。环保部门要加强对污染企业的环境监管，促进企业提高防范污染事故的水平；保险监管部门要加强对保险机构的监管，督促保险机构认真履行保险合同，为投保企业提供保障；保险公司要完善内部管理，完善费率、理赔等制度，力争取得良好的业绩。
——互惠互利，双赢发展。环保部门、保监部门加大执法力度，履行监管职责，提高企业环保责任意识和风险防范意识，规范和壮大环境污染责任保险市场，有效化解污染事故带来的环境和社会矛盾；投保企业利用责任保险机制，抵御污染事故带来的经营风险，承担社会责任，维护企业利益；保险从业机构提供适合国情的环境污染责任保险服务，拓展业务领域，力争取得良好经营业绩；广大群众共享市场化的环境污染责任保险制度的成果，促进社会和谐稳定。
（二）工作目标
“十一五”期间，初步建立符合我国国情的环境污染责任保险制度。在重点行业和区域开展环境污染责任保险的试点示范工作，初步建立重点行业基于环境风险程度投保企业或设施目录以及污染损害赔偿标准，探索与环境责任保险制度相结合的环境管理制度，发挥环境污染责任保险的社会管理和经济补偿的功能。到2015年，环境污染责任保险制度相对完善，并在全国范围内推广，保险覆盖面逐步扩大，保障能力不断增强，风险评估、损失评估、责任认定、事故处理、资金赔付等各项机制不断健全，使该制度在应对环境污染事故带来损失的事件中发挥积极有效的作用。
三、逐步建立和完善环境污染责任保险制度
实施环境污染责任保险是重要的环境管理和社会管理的制度创新，必须充分发挥国家部门、地方政府、相关企业的积极性。在建立这项制度的起步阶段，建议各地在地市以上区域开展试点，由政府统一组织进行，重点抓好以下工作。
（一）建立健全国家立法和地方配套法规建设。环境污染责任保险涉及到环保部门、保险监管部门、保险公司、投保企业等。为规范管理，环保和保险监管部门要积极推动相关领域的立法工作，确定环境污染责任保险的法律地位。各省、自治区、直辖市及有立法权的市可以在有关地方环保法中增加“环境污染责任保险”条款。
（二）明确环境污染责任保险的投保主体。要根据本地区环境状况和企业特点，以生产、经营、储存、运输、使用危险化学品企业，易发生污染事故的石油化工企业、危险废物处置企业等为对象开展试点，尤其是对近年来发生重大污染事故的企业、行业，具体范围由环保部门商保险监管部门提出；在此基础上，国家和省环保部门制定开展环境污染责任保险的企业投保目录，并适时调整。保险公司要开发相应产品，合理确定责任范围，分类厘定费率，提高环境污染责任保险制度实施的针对性和有效性。试点地区保险企业应加强环境技术管理人员的能力建设。
（三）建立环境污染事故勘查、定损与责任认定机制。环保部门与保险监管部门应建立环境事故勘查与责任认定机制。在发生环境事故后，企业应及时通报相关承保的保险公司，允许保险公司对环境事故现场进行勘查，在环境事故勘查过程中，应遵循国家有关法律和规定，保守国家机密和信息。发生污染事故的企业、相关保险公司、环保部门应根据国家有关法规，公开污染事故的有关信息。环保部门要通过监测、执法等手段，为保险的责任认定工作提供支持。在条件完善时，要探索第三方进行责任认定的机制。
环保部门制定环境污染事故损失核算标准和相应核算指南。在国家没有出台专门的环境污染事故核算标准的情况下，保险公司可以委托国家认可的独立第三方机构对环境污染事故进行定损，根据现有有关法律法规，对环境污染造成的直接经济损失进行核定。
（四）建立规范的理赔程序。保险监管部门应指导保险公司建立规范的环境污染责任保险理赔程序认定标准。保险公司要加强对理赔工作的管理，规范、高效、优质地开展理赔工作。赔付过程要保证公开透明和信息的通畅，受害人可以通过环保部门和保险公司获取赔偿信息等，最大程度的保障受害人的合法权益。
（五）提高环境污染事故预防能力。保险公司要指导投保企业开展环境事故预防管理，提高企业环境事故预防能力。承保前，保险公司应对投保企业进行风险评估，根据企业生产性质、规模、管理水平及危险等级等要素合理厘定费率水平。承保后，要主动定期对投保企业环境事故预防工作进行检查，及时指出隐患与不足，并提出书面整改意见，督促投保企业加强事故预防能力建设，并将有关情况报送当地环保部门。具备条件的环保部门可以根据国家的要求或地方的规定，把部分行业或企业是否投保与项目环境影响评价、“三同时”等制度结合起来。
四、切实提高工作支持和保障水平
（一）要加强领导，推动环境污染责任保险工作机制的建设
各级环保部门、保险监管部门要高度重视环境污染责任保险试点工作，取得当地政府、人大、政协以及相关部门的支持，完善相关地方法规，将环境污染责任保险制度作为强化高环境风险企业环境管理的手段，并纳入当地突发事件应急工作体系。当前要重点提高环保部门监管能力，特别是对环境风险源监控能力、对污染事故调查和损失评估能力、对突发环境事件应急响应能力等，为环境责任保险制度实施提供基础支持。
（二）各司其责，推动环境污染责任保险工作的开展
各级环保部门要严格执法、公平执法，督促企业认真履行环境污染事故预防和事故处理等职责。国家和地方环保部门要开展高污染、高环境风险企业和工艺设施的调查，充分评估其环境风险和影响，制定开展环境污染责任保险的行业与工艺指导目录，积极配合保险监管部门和保险公司开展事故勘查、定损、理赔等工作。
各级保险监管部门要高度关注各保险公司实施环境污染责任保险的有关情况，加强对保险公司的指导、监督和管理。督促保险公司加强对投保企业的污染事故预防能力审查。
保险公司要把开展环境污染责任保险工作作为履行社会责任的重要内容，加强对企业防范污染事故的指导，合理确定费率，事故发生后及时介入，认真执行环境污染事故承保和赔付程序，确保赔款及时支付给事故受害者。
（三）积极开展相关研究和宣传工作
环境污染责任保险在我国刚刚起步。环保部门和保险监管部门做好相关的政策和技术研究，重点解决风险评估、损失评估、责任范围、赔偿限额、索赔时效等关键问题，切实加强环境污染责任保险的可操作性。各级环保部门、保险监管部门及保险公司等有关单位应积极开展关于环境污染责任保险的宣传工作，使企业充分认识到投保的重要性和对自身的益处，逐步形成企业主动投保的氛围。
国家环境保护总局
中国保险监督管理委员会
二○○七年十二月四日
