哈耶克的财政法律制度理论及其借鉴意义
程雪
（天津财经大学法学院 天津 300222）
本文原载于《商业时代》杂志2011年第7期
[摘要]哈耶克的法律理论明确界分了规范“自生自发秩序”的内部规则与规范“组织秩序”的外部规则。在财政制度领域，哈耶克认为，分派个人税额所须依凭的一般性规则与确定所需征收税款总额的决策分属于不同的规则范畴。因此，这两种规则的制定权力应赋予不同的机关行使。藉此，哈耶克构建了其财政权力分立的理论。这一理论对避免公共财政的过度扩张和确保税收的经济效益具有一定借鉴意义。
[关键词] 哈耶克；内部规则；财政权力分立
[中图分类号]D912.2
一、哈耶克财政法律制度理论的思想基础
弗雷德里希·奥古斯特·冯·哈耶克是20世纪英国著名的古典自由主义政治哲学家和奥地利学派的经济学家，1974年诺贝尔经济学奖的获得者。在60余年的学术生涯里哈耶克构建了庞大的自由主义理论体系，而其财政权力分立的财政制度理论就是其自由主义理论体系的主要实践性理论。该理论也是以其自由主义理论体系中的知识论、社会秩序理论和法律理论为思想基础的。
哈耶克的整个自由主义理论是建立在建构论唯理主义与进化论理性主义认识论框架基础之上的。这一认识论框架将西方的自由主义区分为两个传统，一个是立基于笛卡尔式欧陆理性主义的思辨式的建构论唯理主义；另一个则是近代始于苏格兰启蒙运动的，特别是以休谟为代表的，经验主义的进化论理性主义，它是经验的且非系统的自由理论传统。建构论唯理主义立基于人都倾向于理性行动和人生而具有智识和善的假设，认为理性具有至上的地位；因此凭藉个人理性，个人足以知道并能够根据社会成员的偏好而考虑型构社会制度所必需的境况的所有细节。[1]72而进化论理性主义主张理性的限度，反对任何形式对理性的滥用。其认为人们必须要去维护理性不及的领域，在累进性进化的框架内，理性才能发挥有效的作用。进而，法律等社会制度是人类通过实践在不断地试错、日益积累中而艰难获致的，而非人类理性设计的产物。立基于进化论理性主义的认识论，哈耶克更从知识论角度指出，人类的知识分散于社会的个体之中，并且这些知识并不完全被个人的理性所掌握。甚至存在着被社会而非任何个人所掌握的知识，即人类对于诸多有助于实现其目标的力量处于必然的无知状态。
在知识论的基础上，哈耶克将社会秩序区分为“自生自发秩序”与人造的“组织”秩序。自发的秩序是一种自我生成的或源于内部的秩序，有别于凭藉个人理性通过把一系列要素各置其位且指导或控制其运行的方式而确立起来的秩序；人造的组织秩序则是一种源于外部的秩序或安排。在目的构成上，自生自发秩序并不具有一个共同的目的序列，所具有的只是每个个人的目的。秩序本身则为不同的个人实现其各自的目的提供了有助益的条件。而组织秩序却是以确定或实现具体目的为特征的秩序。
对应于“自生自发秩序与组织”的社会秩序分类框架，哈耶克将行为规则界分为“自发秩序规则”与“组织规则”两种类型,并进而演化为内部规则与外部规则。内部规则是指社会在长期的文化进化过程中自发形成的那些规则系统，亦即那些“在它们所规定的客观情势中适用于无数未来事例和平等适用于所有的人的普遍的正义行为规则，而不论个人在特定情形中遵循此一规则所导致的后果。这些规则经由使每个人或有组织的群体能够知道他们在追求他们目的时可以动用什么手段进而能够防止不同人的行动发生冲突而界分出了个人确获保障的领域”。[1]373内部规则一般被认为是抽象的和独立于个人目的的,它们导致了一个平等抽象的和目标独立的自生自发秩序或内部秩序的型构。[1]208与内部规则相对应，外部规则是指那种只适用于特定之人或服务于统治者的目的的规则, 尽管这种规则仍具有各种程度的一般性，而且也指向各种各样的特定事例，但是它们仍将在不知不觉中从一般意义上的规则转变为特定的命令。它们是运作一个组织或外部秩序所必要的工具”。 [1]72哈耶克认为，自生自发秩序较之于组织秩序更具有助益性。其原因在于，内部规则界分出了个人确获保障而他人所不能干涉的领域。在这一领域中，个人能够按其现有的意图形成自己的行动途径，进而使社会能够较好地运用分散于个体之中知识和并不为个体所掌握的知识，并使个人在追求各自的目的时达致彼此知识的协调。
哈耶克的财政法律制度理论
（一）财政制度兼含内部规则和外部规则
在对一般意义上的法律作出了内部规则与外部规则的重要区分后，哈耶克指出，在现代社会，内部规则和外部规则的制定权力逐渐都被归于了同一个立法机关行使，并且捍卫自生自发秩序和个人自由的内部规则被认为只保护私人利益而不保护公共利益。这使外部规则得以渗透或替代内部规则，进而威胁到自生自发的社会秩序。
而在财政立法领域，内部规则与外部规则的混淆则更为凸显。授权支出的财政法与确定不同纳税人承担税额方式的税法在适用范围、法律责任和立法目的等方面存在着严格的区别。财政法因其所涉及的乃是政府掌握资源的支出，而应属于规范政府组织秩序的外部规则。“就它所涉及的开支项目来看, 根本就不会含有任何规则, 而只会包含一些指令：它们所涉及的乃是政府掌握的资源应予达致的目的和应予采取的使用方式。……批准这样一种政府行动计划的代议机构, 显然不是在人们所理解的立法机关的意义上作为立法机关行事的, 而是作为向行政机关发布它必须予以执行的命令的最高政府机构行事的。”[2]214
而作为对某个特定年度经由税收而筹集的整个岁入所做的决定，税法确定了每一个社会成员对国家缴纳一定数额税款的义务。而这一税额的分配与征收过程必将涉及到是否正当和公平的问题。例如，“多数愿意承担的税额是否可以强加给不愿承担此一税额的少数的情势, 或者如何在不同的个人和群体当中分配一给定的总税额的情势。”[2]214也就是说，税法调整范围是整个社会的经济关系，税法法律责任及于每一个社会成员，并且以追求税收的公平、正义和效率为原则。因此，为确保社会成员的自由不受侵犯，税收应当服于一般性的正当行为规则，即由内部规则来支配。
（二）哈耶克对财政立法的制度性反思
哈耶克认为，“对分派个人税额所须依凭的一般性规则进行立法，实是与那种确定所需征收税款总额的决策极不相同的；为了有效地对二者进行界分，我们就必须对公共财政的所有原则作彻底的反思。”[3]454而在西方现行的财政制度体系内，人们已经将以上二者混淆，进而认为财政立法的方式是先行确定开支尔后再考虑由谁来承担税额的。在这种情形下，代议制民主决策机制会造成公共开支的恶性增长，因为“多数不可能根据可供使用的资金数量来确定公共开支，而只会在事后通过筹集资金的方式去满足一项前定的公共开支所需要的资金，这是因为多数在决定这种公共开支的时候根本不会考虑它所需要的成本。”[3]346进而，“公共财政的整个实践始终趋向于哄骗纳税人，不择手段地诱使他们交纳多于他们所意识到的税款，同时还使他们在误以为只有其他人会出钱的情况下去赞同政府的某项开支计划。”[3]345
哈耶克进一步指出，这一财政制度在本质上也是与一般性的正当行为规则相冲突的。先行确定开支尔后再考虑由谁来承担税额的财政制度会导致公共部门持续不断且毫无约束的扩张，这一扩张“意味着把自生自发的社会秩序日趋转变成一种只能服务于管理或支配那些资产的官僚机构所确定的某套特定目的的组织。”[3]347
（三）财政权力的分立——哈耶克的财政制度构想
在反思了西方现代的财政制度后，哈耶克提出了其财政权力分立的具体制度构想。哈耶克的这一财政制度构想是建立在其宪政构想基础之上。哈耶克的宪政构想主张把陈述一般性正当行为规则的任务赋予一个代议机构即“立法议会”，而同时把政府治理任务赋予另一个与其不同且独立的机构即“政府治理议会”。具体到财政立法上，哈耶克认为，“一方面征收款项肯定是一种强制行为，所以它必须根据立法议会所制定的一般性规则予以展开；然而另一方面，有关如何决定公共开支的数额及其用途的问题，则显然是一个政府治理的问题。”[3]453因此，在财政制度的设计上，“一方面由立法议会来制定政府在向公民分派所需筹集全部资金时必须遵循的统一规则，而另一方面则由政府治理议会来决定所需开支的总额及其用途。”[3]453
哈耶克指出，在权力分立的财政制度下，公共开支的恶性增长可以得到遏制。“只有当每个投票者都知道他们必须按照某项前定的规则为他们赞同的所有开支支付费用的时候，我们才能指望他们会对公共开支的额度作出理性的决定。”[3]347因此，除去某些特定开支的受益者是极为明确的情形外，“根据立法议会所确定的总体方案，人们所决定的一切公共开支都将自动地使所有人承担的纳税款项得到相应的增加。在这种情况下，人们显然不可能再去支持任何一项以那种想在事后把纳税负担转嫁给其他人的预期为基础的开支方案，因为每个人都知道，对于任何一项这类开支，他都必须承担一项固定的税款份额。”[3]454
哈耶克财政法律制度理论的借鉴意义
哈耶克关于财政制度的具体设计虽然并未在任何一个西方国家得到实践，但是其思想主旨在20世纪80年代以来的西方税制改革中起到了重要的理论推动作用，这一系列改革使西方主要经济体摆脱了“福利国际”体制和经济危机带来的沉重负担，让经济重新焕发了活力。现阶段，我国正着力深化经济体制和政治体制的改革，在这一过程中，即存在着中国所遇到的特殊性问题，也存在着发达国家曾经遇到过的问题。因此，进一步优化资源的配置方式和实现权利对公权力的有效监督是十分必要。在这样的背景下，哈耶克的思想对我国财政税收法制建设和社会主义市场经济体制的完善仍然是具一定借鉴意义的。
（一）加强预算法律监督，避免公共财政的不必要扩张
公共财政的行为目标是弥补市场失灵、提供公共产品与服务以满足公共需要。因此，公共财政必须最大限度地实行民主决策，充分接受民主监督。否则，如果缺乏信息透明与有效地监督，将使得公共财政规模并不由可供使用的资金数量来确定，而只会在事后通过筹集资金的方式去满足一项前定的公共开支所需要的资金，这将会造成公共服务的恶性扩张，超出了提供公共产品的范围而进入了那些本可以由市场提供服务的领域，影响了市场机制的发挥，而造成了经济效率的下降。因此立法实践上，应完善预算法律制度，将预算编制、审议、通过、执行以及预算收支违规后的问责，每一步都应该向社会公开，处于全社会监督之下，受控在严密的法律规范之中。充分考虑税收的收入状况，防止行政机关铺张浪费，避免公共财政的不必要扩张。
（二）赋税的分担应维护经济自由，减少对市场供求关系的扭曲
哈耶克认为，税收的征收涉及对公民财产的强制，所以它必须符合根据立法议会所制定的一般性规则，不得对公民的确获保障的私域构成侵犯。即税收不应对生产者自由过分的干预，而造成对经济激励机制运作的妨碍和市场供求关系的扭曲，挫伤企业家的生产积极性，并最终会影响经济的增长和就业。因此，在税法的制度构建上，赋税的分担应尽可能保持税收的中性原则，避免整体税收的过度累进性对资源配置信号造成的扭曲效果，实现经济的效率，以做大经济产出的蛋糕，实现更高程度的公平与效率。
四、小结
综上所述，哈耶克的法律理论，立基于进化论理性主义哲学认识论，将立法机关所制定的法律界分为维护市场经济自生自发秩序的内部规则与规范行政权力行使的外部规则，并且在现代的国家里，由于两类规则的立法权力被归于了统一立法机关行使，故而外部规则在逐渐的替代者内部规则。在此基础上，哈耶克认为财政法律制度兼含内部规则和外部规则，其中，立法机关授权政府支出的财政法属于内部规则，而确定税负的具体分担方式的税法则属于外部规则。而在西方现行的财政制度体系内，两类法律已被混淆。这一局面进而造成市场主体的自由受到了来自公权力的侵犯，并最终阻碍了市场机制资源配置作用的充分发挥。在哈耶克看来，解决这一问题的方式在于通过确立一种全新宪政制度，将财政立法权分立给两个不同的立法机关行使。
需要着重说明的是，哈耶克的财政法律制度理论考察研究的对象主要是西方社会及其代议制民主制政体，该理论包含着一个不言自明的预设，即该社会存在着一个比较成熟的关于法治宪政的思想氛围以及制度框架。而此理论的预设是与我国的实际国情存在着巨大差距的。但是哈耶克的理论对我国财政税收的法制建设和社会主义市场经济体制的完善仍然是颇具启示意义的，首先，在税法层面应坚持税收的中性原则，避免整体税收的过度累进性对市场的资源配置造成扭曲。其次，在财政法层面，立法机关应逐步将政府的财政开支受控在严密的法律规范之中，并且每年确定预算的总额应受到税收收入的限制。
[参考文献]
[1] 邓正来.规则·秩序·无知:关于哈耶克自由主义的研究〔M〕.北京:三联书店,2004.
[2] 〔英〕弗里德利希·冯·哈耶克.法律、立法与自由 (第一卷)〔M〕.邓正来,等.北京:中国大百科全书出版社, 2000.
[3] 〔英〕弗里德利希·冯·哈耶克.法律、立法与自由 (第二、三卷)〔M〕.邓正来,等.北京:中国大百科全书出版社, 2000.
作者信息：程雪（1985—），男，天津市人，天津财经大学法学院经济法学2008级硕士研究生，研究方向：宏观调控法
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电子邮箱：chengxuelawyer@foxmail.com
宜春市人民政府关于印发宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知
江西省宜春市人民政府
宜春市人民政府关于印发宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知
宜府发〔2008〕8号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门：
《宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府第十五次常务会研究同意，现予以印发。
二OO八年六月二日
宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和省政府《关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（赣府发[1999]27号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 建立全市统一的基本医疗保险制度，统一医疗保险基金的筹集方式和基本结构，医疗保险基金暂实行市及县（市、区）分级管理，单独核算，逐步过渡到由市级统一管理。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应，保障职工的基本医疗；
（二）所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；
（三）基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第四条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施；县（市、区）劳动保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的管理。市、县（市、区）医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴、支付、运营及业务等工作。
第五条 本市范围内所有用人单位（含中央、省属单位），包括企业（国有企业、集体企业、股份制、外商投资、私营、农垦企业和军队所属企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位（以下统称用人单位）及其职工（含符合国家规定的退休人员）都必须参加基本医疗保险。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按照国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户资金两部分组成。
（一）用人单位缴费
全市所有用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%。缴费工资基数以国家统一规定的工资总额为准。职工缴费基数不得低于全市上年度职工月平均工资。
退休人员由用人单位以上年度退休金或养老金总额为基数，按6%的比例缴纳基本医疗保险费。
（二）职工个人缴费
在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的2%，由用人单位从职工工资中代扣代缴。
今后，随着经济的发展变化，用人单位和职工个人缴费应适时进行相应调整。
第七条 用人单位缴费的来源：
（一）行政机关、全额拨款事业单位由各级财政安排。
（二）其他事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
（三）企业从职工福利费中列支。
第八条 企、事业单位改制（含企、事业单位撤销、出售、拍卖、破产等）时，由企、事业单位主管部门或改制工作组从改制清算资产中按省、市有关文件规定，一次性缴纳职工（含退休职工）10年的基本医疗保险费。
第九条 用人单位必须按规定的缴费比例，按月缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构委托开户银行代为扣缴，用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险经办机构按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹基金；对逾期2个月未缴费者，暂停其单位职工医疗保险待遇，其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。
第十条 用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请，医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为3个月，缓缴期满后应如数补缴医疗保险费，缓缴期内，免缴滞纳金。用人单位必须逐月向职工公布医疗保险费的缴交情况，接受职工监督。
第十一条 职工因调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系（劳动合同解除终止和辞职、辞退、除名、开除、劳改、自动离职、入伍参军等），原单位应收回其医保有关证件，交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销手续。
第三章 基本医疗保险基金的管理
第十二条 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，分开使用、分别核算的运行办法，不可互相挤占。
（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部纳入其个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费按下列年龄段划入个人医疗帐户：45岁以下（含45岁）的按本人缴费工资的1.2%记入；46岁至退休年龄的按1.5%记入；退休人员按本人年退休金或养老金的3.6%记入。
（二）个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于基本医疗费用支出，不得提取现金或挪作他用。职工工作变动，个人帐户随之转移。
第十三条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户后的部分，记入社会统筹医疗基金，由医疗保险经办机构管理。
第十四条 医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金、当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的医疗保险基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。所得利息分别并入社会统筹基金和个人账户（个人帐户上年结余资金按银行活期利率计息）。
第十五条 医疗保险经办机构应执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，建立健全内部控制机制。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，应根据开展医疗保险工作需要，经过测算向财政部门提出报告，从财政预算中解决。
第十六条 建立统筹基金超支预警报告。统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构要认真分析原因，研究对策，并及时报告。
第四章 基本医疗保险基金的使用与待遇
第十七条 职工个人帐户基金用于支付本人门诊基本医疗费用，不足部分由职工个人自负。需长期门诊服药治疗的特殊慢性病人[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）、二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植（尿毒症）]的门诊医疗费，经医保经办机构审批后，可在统筹基金中按规定支付。
第十八条 按《住院病种目录》住院或者紧急抢救医治的医疗费用主要由统筹基金支付，个人仍需负担其中一定比例的医疗费，具体按下列办法办理：
（一）住院与紧急抢救治疗，个人先支付一定的起付标准医疗费，然后再进入统筹基金按规定支付。一个参保年度内统筹基金起付标准依据本市上年度社会平均工资、参保人员就诊医院级别及住院次数确定，并由市劳动保障行政部门每年量化公布一次。2009年参保人员统筹基金起付标准为：
1、在职参保人员在三级定点医疗机构住院的起付标准为700元，退休参保人员为420元；
2、在职参保人员在二级定点医疗机构住院的起付标准为500元，退休参保人员为300元；
3、在职参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准为350元，退休参保人员为210元。
参保人在未定等级的定点医疗机构住院的起付标准，按照上述二级定点医疗机构起付标准执行。
4、参保人在一个参保年度内多次住院的，第一次住院的起付标准按照上述标准执行，第二次住院的起付标准为第一次住院起付标准的50%，从第三次住院开始不设住院起付标准。
（二）在一个参保年度内，参保人在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，按照“分段计算,累加支付”的原则,由统筹基金分段按下列不同的比例支付：
起付标准以上至5000元，统筹基金支付82%，本人自付18%；
5001元至10000元， 统筹基金支付90%，本人自付10%；
10001元至15000元，统筹基金支付94%，本人自付6%；
15001元至统筹基金最高支付限额，统筹基金支付97%，本人自付3%。
退休人员住院医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以下个人分段负担的比例为在职职工的60%。
（三）当年由统筹基金支付的最高医疗费限额，根据本市经济社会发展水平和统筹基金节余情况，由市劳动保障行政部门每年量化公布一次（2009年最高支付限额为25000元）。
第十九条 按照保障基本医疗的原则，经医保经办机构审批由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗与转诊转院，住院使用乙类药品，个人需先自付其中一定比例的费用，然后再按第十八条规定办理。
（一）凡病情确需使用大型仪器设备检查，单项检查费用在200元以上者和使用限制性贵重进口药品者，该项费用本人先自付20%。
（二）安装各种国产人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等金属材料），个人先自付20%。安装进口人造器官和体内置放材料的费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担。
（三）经审批，本市参保病人转往非定点医疗机构者，个人先自付8%；转往省级定点医疗机构（含省内异地定点医疗机构）者，个人先自付15%；转往省外定点医疗机构者，本人先自付20%，核报结算时，其医疗费用应提交住院费用清单、发票和出院小结等资料。
（四）参保人住院期间使用《江西省基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用个人先自付15%。
第二十条 常驻外地的在职参保人员和异地居住的退休人员应在驻地就近指定1-2所定点医院就医，并向当地医疗保险经办机构备案，其住院、特殊慢性病门诊的医疗费用由医疗保险经办机构按转诊转院和异地就医有关规定予以报销。因公出差和探亲人员，确因急病在出差探亲地发病住院所发生的医药费用，由本人所在单位持该职工住院费用清单、发票和出院小结等资料到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
第二十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法由市政府另行制定。
中央、省属单位及原享受医疗待遇较高的地方企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，可以为参保职工建立补充医疗保险。筹集补充医疗保险费一般控制在本单位职工工资总额的4%以内，并可以从职工福利费中列支。参保职工因自负医疗费而影响基本生活的，由职工所在单位从福利费中给予特殊困难医疗补助。
第二十二条 为解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，减轻参保人员的经济负担，参保人员在参加基本医疗保险基础上，必须参加大病补充医疗保险。具体办法由市政府另行制定。
第二十三条 下列情况不属于基本医疗保险支付范围：
（一）未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外）；
（二）因工（公）负伤、职业病；
（三）出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；
（四）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等所发生的医疗费用；
（六）按照有关规定应当自费的医疗费用。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第二十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本市范围内依法开业的医疗机构和零售药店，均可向市及各县（市、区）劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，由市劳动保障行政部门统一颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书及标牌。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年度审核制度。
第二十五条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额预算等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并对协议执行和落实基本医疗保险管理政策情况进行监督和检查。
第二十六条 取得定点资格的医疗机构和零售药店，应当公布医疗保险政策、管理办法、办事制度和收费标准，同时必须配备基本医疗保险微机管理系统终端，并与医疗保险经办机构联网运行。
第二十七条 各定点医疗机构必须按照城镇职工基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定，为参保职工提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则，各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保职工本人或家属同意并签字。严格收费标准，控制医疗费用，要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录，提供详细费用清单，接受参保职工及有关部门的检查和监督。凡乱用药和乱检查（包括未经本人或家属同意并签字的）所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。
第二十八条 参保职工在定点医疗机构住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法第十八条规定的支付标准，医疗机构先行垫付可支付部分，参保职工支付个人应自付部分。定点医疗机构于每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核，医疗保险经办机构于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务质量保证金，医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。
第二十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。
第三十条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用途及销售等情况进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，提供有关档案、病历资料和数据等。
第六章 违反基本医疗保险规定的责任
第三十一条 参保人有下列行为之一，医疗保险经办机构应向直接责任人追回所发生的医疗费用，并暂停参保人员基本医疗保险待遇一年，情节严重者，移交有关部门按规定处理。
（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊；
（二）持他人《医疗保险证》冒名就诊；
（三）私自伪造、涂改处方、费用单据而多报冒领。
第三十二条 用人单位有下列情况之一，医疗保险经办机构除向用人单位追回经济损失外，并按有关规定处理：
（一）少报、漏报、瞒报工资总额；
（二）将患有较严重慢性病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理医疗保险；
（三）向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。
第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，医疗保险经办机构除扣回不应由医保基金支付的费用外，定点医疗机构还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的，由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下；情节特别严重的，取消其定点资格，并移交有关部门按规定处理。
（一）医疗服务过程中，不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件就医不予制止的；
（二）不执行《江西省基本医疗保险用药目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围及支付标准》的；
（三）不合理用药、检查、治疗、收费的；
（四）向医疗保险经办机构虚报、重报、多报医疗费用的；
（五）不符合《住院病种目录》收留住院或符合出院标准而不出院的；
（六）其它违反基本医疗保险规定的行为。
第三十四条 定点零售药店有下列行为之一，医疗保险经办机构除扣回不应由个人帐户支付的费用外，定点零售药店还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的，由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下；情节特别严重的，取消其定点资格，并移交有关部门按规定处理。
（一）售药服务过程中不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件购药不予制止的；
（二）出售非医疗保险《药品目录》的药品给参保职工的；
（三）违反目录价格政策的；
（四）出售假药、劣药的；
（五）不按医疗保险每天规定金额标准出售药品的；
（六）允许用医保IC卡购买生活用品、化妆用品、保健用品等的。
第三十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一，尚未构成犯罪的，给予责任人员行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）在医保基金征缴、支付医疗费用时徇私舞弊的；
（二）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
第七章 附 则
第三十六条 离休人员不纳入基本医疗保险范围，实行医疗费单独统筹管理，医疗费用仍按有关规定和资金渠道解决。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构管理。
第三十七条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本实施办法之内。
第三十八条 本实施办法相关配套文件由市劳动保障行政部门按照国家、省有关文件精神另行制定下发。
第三十九条 本实施办法由宜春市劳动和社会保障局负责解释。各县（市、区）可依照本办法，结合本地实际制定实施细则。
第四十条 本实施办法自2009年1月1日起执行。原《宜春地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（宜署发[2000]5号）同时废止。
