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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-03 04:07:48  浏览:8929   来源:法律资料网
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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知


市各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位:



为加强城镇职工基本医疗保险基金管理,规范市医疗保险结算管理中心与定点医疗机构、定点零售药店和参保单位的结算关系,根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,特制定《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。

二ООО年十一月二十四日

南京市城镇职工基本医疗保险

费用结算管理暂行办法

第一条 南京市医疗保险结算管理中心(以下简称“医保中心”)按照“以收定支、收支平衡”的原则,有效控制、合理使用基本医疗保险基金。

第二条 基本医疗保险医疗费用结算范围是指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。

第三条 基本医疗保险费用暂按下列方式结算:

1、个人帐户支付的医疗费用,由医保中心与定点医疗机构和定点零售药店按实结算。

2、统筹基金支付的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用,由医保中心与定点医疗机构按总额控制和服务单元相结合的办法进行考核结算。

参保人员住院期间需转院治疗的,其符合规定的医疗费用,由医保中心与转出医院结算。

3、长期住外参保人员门诊医疗费用,由参保人员自付。住院和门诊特定项目医疗费用,由单位按规定定期与医保中心结算。

4、临时外出参保人员的急症抢救住院医疗费用,由单位按规定定期与医保中心结算。

第四条 定点医疗机构的总额控制指标和服务单元标准按以下因素综合确定,并可根据实际运行状况作适当调整:

1、参保职工的医疗需求总量和就医倾向;

2、定点医疗机构当期参保人员实际就诊、住院数量;

3、同期同等级定点医疗机构的平均医疗费用水平;

4、不合理因素。

第五条 医保中心每年度第一个月与定点医疗机构签定协议明确服务单元标准和当年统筹基金支付的总额控制指标,同时确定门诊病人住院率、药品收入占医疗总收入比重、投诉率、外转率等考核指标。

第六条 医保中心按各定点医疗机构服务单元量和单元标准进行结算。在定点医疗机构住院的参保人员,人均住院费用低于单元标准,按当期实际费用结算;高于单元标准,按单元标准结算。

第七条 定点医疗机构、定点零售药店每月结报的医疗费用,医保中心按核定费用的90%进行结算,剩余部分年终根据考核情况相应拨付。

第八条 定点医疗机构在每月5日前,将上期《定点医疗机构医疗费用核拨表》和出院参保病人医疗费用明细清单等资料报送医保中心;定点零售药店在每月5日前将《定点零售药店参保人员购药费用核拨表》报送医保中心,医保中心审核后10日内拨付费用。

临时外出人员的急症抢救住院医疗费用和长期住外参保人员的住院医疗费用,由单位持参保人员的病历摘要、出院记录(复印件)、费用明细清单及有关票据原件与医保中心结算。

第九条 医保中心应加强基本医疗保险费用的审核管理,建立日常检查和不定期抽查相结合的制度。

1、对于定点医疗机构按结算期报送的参保人员住院费用明细清单,结算时抽查审核量不得低于10%,抽查中发现的违规费用,按抽查的比例放大扣除。

2、劳动保障行政部门定期会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构和定点零售药店的医药费用进行联合检查。检查中发现的违规费用,由定点医疗机构或定点零售药店承担,相关费用退还给医保中心或参保人员,并给予相应处罚。

第十条 对于预留的10%费用,医保中心次年初根据定点医疗机构和定点零售药店考核的结果相应拨付。

1、定点医疗机构和定点零售药店各项考核指标均符合规定,全额拨付每月结算预留的10%费用;考核指标有一项或多项不符合规定,按《南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》和《南京市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法》规定扣减;

2、定点医疗机构总费用超过年初的总额控制指标,超出指标5%以内的部分,定点医疗机构与医保中心各负担50%;超出指标5%至10%的部分,统筹基金支付30%;超出指标10%以上的部分,由定点医疗机构全额负担。

第十一条 医保中心按有关政策规定和双方签定的协议,定期与定点医疗机构和定点零售药店结算,经审核符合规定的费用必须按时拨付。

第十二条 符合大病医疗救助基金支付范围的医疗费用,参照基本医疗保险费用结算的程序和审核管理办法进行结算和管理。

第十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十四条 本办法自发布之日起施行。


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学员驾校内错踩油门撞死教练该如何定性

作者:李旺城


一、基本案情
2004年11月20日中午,在北京顺义玉马教练场飞天驾校内,一名女学员在学开车时,踩刹车却错踩了油门,竟把车斜前方的教练撞倒,教练经抢救无效死亡。
当时这名飞天驾校的女学员甲开着1041大货车练习贴库倒库,开了一段时间后,教练乙下了车,跟在货车旁边让甲继续练习。教练乙当时让甲练倒挡,她无意中挂了前挡,于是乙让她停车。此时货车离墙十几米,乙一边说一边跟着车跑,当他跑到车的斜前方时,没想到女学员甲突然踩到了油门,乙躲闪不及,被撞到了前方的墙上。车头部位被撞瘪,挡风玻璃被震碎,学员甲也吓傻了。在场的人赶紧打120急救电话,把乙送到医院。下午五六点钟,乙因抢救无效死亡。
二、意见分歧
针对女学员甲错踩油门撞死教练的行为该如何定性的问题,有以下三种意见:
第一种意见认为,学员甲的行为构成过失致人死亡罪。理由是:我国对交通工具,特别是机动车辆的运行安全要求特别严。不管是学员还是老司机,一旦驾驶就必须尽到足够的注意义务,所以甲应该对自己的错误操作而造成的致人死亡的后果负责, 当然乙未在车上指导也是有过错的。虽然甲有相应的减轻情节,但她不能免责。
第二种意见认为,学员甲的行为应构成交通肇事罪。理由是:在主观上,甲是过失而不是故意。客观上,由于甲驾驶技术不高和错误操作导致致人死亡的后果发生,符合交通肇事罪的构成要件,因此,该案是一起普通的交通肇事案件,对甲应定交通肇事罪。
第三种意见认为,学员甲的行为不构成犯罪。甲不存在《刑法》第十五条规定[1]的过失,原因是她对于驾驶学习过程中发生的危险无法充分预见,且对于预见到自己操作行为的危害性并控制危险行为的能力也比较低。 甲在学习过程中出现操作失误,且失误没有得到及时纠正,这样的危险结果的产生是教练乙过失造成的。乙把甲独自留在车上驾驶,就是一种疏忽大意或过于自信的表现,另外乙在甲驾驶出现危险的时候采取了错误的措施(跑到车的斜前方),更是一种没有尽到注意义务的表现,所以其过失是导致其死亡结果的直接原因。因此,女学员甲不构成犯罪。
三、评析意见
笔者同意第三种观点,女学员甲的行为不构成犯罪,本案应属于意外事件。
1、女学员甲的行为不构成交通肇事罪。根据《道路交通安全法》第一百一十九条对“道路”和“交通事故”的界定,“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。很显然,本案不属于道路交通事故,因此女学员也不构成交通肇事罪。
2、女学员甲的行为不构成过失致人死亡罪。《刑法》第二百三十三条过失致人死亡罪所规定的过失是指行为人主观上对其行为导致的后果应当预见,由于其疏忽大意而没有预见或者已经预见但对自己过于自信,轻信可以避免,即包括过于自信和疏忽大意的过失。从案情来看,甲的行为显然不属于过于自信的过失,因为她是初学者,甚至连档位、刹车、油门的位置都不熟悉,根本谈不上自信。那么其是否属于疏忽大意的过失,则要从更细致的角度来分析。笔者认为从以下两个方面可以排除其主观上的疏忽大意:(1)是否属于疏忽大意,是以公众对某件具体的事情可预见性的程度作为评判标准。凡是初学车的人,都有踩错油门挂错挡的经历。因此,公众会认为学员在学习期间踩错油门挂错挡,是一个难免的技术错误,已经不属于疏忽大意的范畴。(2)甲挂错挡和车即将撞墙时思维已经紊乱,她更是无法预见教练会突然出现在车前的情况。当这种突如其来的事情发生时,她本想踩刹车,却踩到了油门。可以想象那一瞬间,甲的大脑已经无法正确控制其行为。因此,甲主观上已经不是什么属于疏忽大意的问题。既然从以上二个方面无法认定甲主观上存在过失,因此甲不构成过失致人死亡罪。
3、 女学员甲的行为不构成犯罪。本案定性的最大争议在于该学员在主观上是否存在疏忽大意的过失。而确定疏忽大意的过失的存在,必须把握两点:一是行为人具有特定的预见义务;二是在特定情况下行为人有足够的预见能力。就本案而言,第一,预见义务显然应由学员、教练和驾校三方共同承担,而足够的预见能力对学员来讲尚属于到驾校学习的内容之一,无论是预见危害后果的能力还是在现实危险的情况下避免危害结果的能力,对学员来讲都还是过高的要求,特别是还不能把这种学员方面的预见义务上升到为刑法调整的范畴。第二,女学员不存在《刑法》第十五条规定的过失,原因是女学员在培训活动中是一个非专业人员,她对于驾驶学习过程中发生的危险无法充分预见,且对于预见到自己操作行为的危害性并控制危险行为的能力也比较低。对于驾校学员,教练、驾校包括有点常识的老百姓都清楚,这些人绝对是潜在的“不稳定因素”,有鉴于此,在驾驶培训中对于危险或损害结果有注意义务的是培训机构及其指派的培训人员,而不是学员。本案中出现的这种损害结果正是培训机构和培训人员应当预见并采取积极措施防范的,而不是女学员所要预见的义务范围。 第三,女学员在学习过程中出现操作失误,且失误没有得到及时纠正,这样的危险结果的产生是教练过失造成的。因为一是教练把女学员独自留在车上驾驶,就是一种疏忽大意或过于自信的表现。二是教练在女学员驾驶出现危险的时候采取了错误的措施(跑到车的斜前方),更是一种没有尽到注意义务的表现,所以说,乙的过失行为是导致其死亡结果的直接原因。因此,除非能够证明女学员在主观上存在故意,否则本案应属于意外事件。
四、处理建议
女学员甲错踩油门撞死教练的行为不构成犯罪,本案应作为民事损害赔偿案件进行处理。

注释:
[1] 我国《刑法》第十五条规定:应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果,因为疏忽大意而没有预见,或者已经预见而轻信能够避免,以致发生这种结果的,是过失犯罪。
过失犯罪,法律有规定的才负刑事责任。





最高人民法院经济审判庭关于如何认定企业是否超越经营范围问题的复函

最高人民法院经济审判庭


最高人民法院经济审判庭关于如何认定企业是否超越经营范围问题的复函

1990年9月10日,最高法院经济审判庭

国家工商行政管理局企业登记司:
你司企字〔1990〕112号文收悉。对文中所提问题,答复如下:
企业的经营范围,必须是以工商行政管理机关核准登记的经营范围为准。企业超越经营范围所从事的经营活动,其行为应当认定无效。
按国家有关规定无须经工商行政管理机关核准登记的部门、行业或经济组织,则应经其主管机关批准,并在批准的范围内从事生产经营活动。本院《关于在审理经济合同纠纷案件中具体适用经济合同法的若干问题的解答》中“应当在……主管机关批准的经营范围内从事正当的经营活动”,指的就是这种情况。并不是指按规定必须经工商行政管理机关核准登记的工商企业可以其主管机关批准的经营范围确定其是否超越经营范围。

附:国家工商行政管理局企业登记司关于对最高人民法院《关于在审理经济纠纷案件中具体适用经济合同法的若干问题的解答》的意见 企字〔1990〕112号
最高人民法院经济庭:
全国清理整顿公司领导小组派驻中基公司检查组在检查中国基建物资配套承包供应公司的工作中,需要认定该公司的经营活动是否超越经营范围。该公司提出:1987年7月21日《最高人民法院关于在审理经济合同纠纷案件中具体适用经济合同法的若干问题的解答》指出:“工商企业、个体工商户及其他经济组织应当在工商行政管理部门核准登记或者主管机关批准的经营范围内从事正当的经营活动。”该公司的经营业务是经物资部同意的,所以不属超越经营范围的行为。
对于上述问题,我们提出以下意见:
一、最高人民法院1987年7月21日法(经)发〔1987〕20号文第四条中的“或者主管机关批准的”一语,应是根据民法通则第四十一条的规定作出的解答。该条所述“经主管机关核准登记”中的主管机关系指国家工商行政管理局和地方各级工商行政管理局。民法通则第四十二条所述“企业法人应当在核准登记的经营范围内从事经营”,该核准登记的机关也应是各级工商行政管理局。
二、民法通则施行前,1982年8月9日《国务院关于发布〈工商企业登记管理条例〉的通知》(国发〔1982〕108号)发布的《工商企业登记管理条例》第三条明确规定“工商企业登记主管机关,在中央是国家工商行政管理局,在地方是省、自治区、直辖市和市、县工商行政管理局。”
民法通则施行后,1988年6月3日国务院第一号令发布的《中华人民共和国企业法人登记管理条例》第四条也明确规定“企业法人登记主管机关(以下简称登记主管机关)是国家工商行政管理局和地方各级工商行政管理局。”
综上所述,企业的经营范围,只能以工商行政管理机关核发的营业执照和批准的经营范围为准,具有法律效力。而其他部门,如主管部门、行业主管部门、行业归口管理部门及其他单位批准的经营范围不能做为认定一个企业的经营范围是否合法的依据。
以上意见,请予答复。
1990年8月2日