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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别/万欣

作者:法律资料网 时间:2024-06-18 00:15:41  浏览:9427   来源:法律资料网
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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近,有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系,特别是二者之间报销范围的异同,为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障,享受医疗保险待遇,北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定),对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说,建立于上世纪50年代的劳保医疗制度,根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代,在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法,事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则,个人帐户与统筹基金相结合原则,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分,按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准:(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%, 按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%, 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数,按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准:以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费, 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
  但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的;因自杀导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。  医疗费用支付金额为2000元以上的部分,具体标准如下:2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时,由企业统一垫付。企业垫付确有困难的,可以向区、县社会保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识,希望可以对读者有所裨益。

万欣律师,北京市华卫律师事务所,
北京东外小街甲6号健康报社407,100027,
010-84511871
wanivshi@vip.sina.com


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关于部直属事业单位劳动合同制职工养老保险暂行规定

水利部


关于部直属事业单位劳动合同制职工养老保险暂行规定


颁布日期:1995.08.31



关于部直属事业单位劳动合同制职工养老保险暂行规定
(1995年8月31日水利部水人教[1995]326号通知发布)
根据国务院有关规定,我部直属事业单位劳动合同制职工的养老保险,自一九
九二年起由参加地方统筹改为参加水利行业统筹。由于各地养老保险政策不统一,
劳动合同制职工的养老保险待遇和养老保险基金征集标准也不一致,这给我部行业
统筹工作带来一定困难。为加强劳动合同制职工养老保险工作的管理,进一步理顺
关系,经研究,现对部直属事业单位劳动合同制职工养老保险有关问题暂作如下规
定。
一、部直属事业单位劳动合同制职工(包括农民合同制职工),一律参加水利
行业养老保险统筹。
二、劳动合同制职工的养老保险费用,由单位和个人共同负担。
三、缴费标准。单位缴纳养老保险费,按本单位劳动合同制职工上年度工资总
额15%的比例提取。工资总额的构成及计算口径,按国家统计局规定执行。
个人缴纳养老保险费,以上年度十二月份个人工资收入作为计征基数,按3%的
比例提取。为便于管理,保险费金额只计算到元,不足一元的四舍五入。计算个人
缴费额的工资收入,是指按国家统计局规定列入工资总额的统计项目。未列入工资
总额统计的其他收入,不作为个人缴费基数。
四、个人缴费,由所在单位人劳部门提出人员名册、缴费金额,财务部门在发
放工资时按月代为扣缴,并转入在银行开设的“养老保险基金”专户。人劳部门应
有专人负责个人缴费工作,建立个人缴费台帐。职工有权核查本人养老保险费的缴
纳情况。
五、单位和个人缴费比例,随着经济的发展和劳动合同制职工实际工资收入水
平的提高,由水利部在适当时机进行调整。
六、单位缴纳养老保险费,仍由原资金渠道列支。
七、部社会保险事业管理中心对各单位实行养老保险费差额收缴和拨付。单位
和职工必须按月缴纳养老保险费。各单位于年底向部社会保险事业管理中心报预决
算,并完成养老保险费的收缴和拨付工作。
八、单位和个人缴纳养老保险费必须按规定如期足额缴纳,不得拖欠,逾期未
缴的,按每日加收应缴款项的万分之三的滞纳金。滞纳金并入养老保险基金。
九、事业单位劳动合同制职工(不包括已参加企业统筹的事业单位)养老保险
基金与企业单位职工养老保险基金严格分开。分别单独列帐,分别报预、决算及各
种报表。实行统筹基金两条线,互不占用。
十、养老保险基金统一由部社会保险事业管理中心及各级统筹机构(或人劳、
财务部门)管理。各级统筹机构在当地银行开设“养老保险基金”专户。对单位和
个人缴纳的养老保险费实行专户存储,专款专用,任何单位和个人不得挪用。
十一、养老保险基金存入银行。按同期城乡居民储蓄存款利率计息。所得利息
转入养老保险基金,其中个人缴纳的养老保险费所得利息应纳入个人缴费台帐。要
做好养老保险基金保值、增值工作。
十二、养老保险基金按国家有关规定免征税费,职工个人缴纳的部分免征个人
收入所得税。
十三、劳动合同制职工调动或解除劳动合同,按国家有关规定办理养老保险基
金转移手续。职工在系统内调动,只转移养老保险关系,不办理养老保险基金转移

十四、劳动合同制职工达到国家法律规定的退休条件,办理了退休手续的,依
照本规定享受养老保险待遇。
十五、劳动合同制职工退休后的养老保险待遇包括:养老金、丧葬费、抚恤费
。无取暖设备宿舍冬季取暖补贴。
十六、单位和个人缴费满十年以上的,按月发给养老金。养老金水平按本人职
务工资与津贴之和的一定比例计发。
缴费不满十年的,一次性支付养老保险补助费:缴费满五年不满十年的,缴费
每满一年,按本人三个月职务工资与津贴之和的60%发给;缴费满一年不满五年的
,缴费每满一年,按本人三个月职务工资与津贴之和的50%发给。
十七、按月领取养老金的退休人员死亡,其丧葬费、抚恤费等,按国家和省、
自治区、直辖市有关规定执行。
十八、流域机构应根据工作需要,本着精简、统一、效率的原则,建立相应的
养老保险管理机构,设在人劳部门。其他直属单位暂不设养老保险管理机构,由人
劳部门负责管理。
十九、设有养老保险管理机构或专(兼)职人员的直属单位,可按规定提取管
理费,管理费数额应控制在实际上缴数额的2%以内。由部社会保险事业管理中心核
准。管理费主要用于与统筹工作有关的会议费、业务费、资料费等。
二十、各级养老保险管理机构,应根据国家有关规定建立财务、会议、统计、
审计等项管理制度。接受财政、审计、工会等部门的审查和监督。
二十一、本规定自一九九六年一月起执行。

文号:[水利部水人教[1995]326号]



鞍山市保守国家秘密奖惩办法

辽宁省鞍山市人民政府


鞍山市人民政府令第60号


  《鞍山市保守国家秘密奖惩办法》业经一九九六年十月十日市政府常务会议讨论通过,现予以颁布实施。

                              市长:张利藩
                          一九九六年十月十六日
            鞍山市保守国家秘密奖惩办法

第一章 总则





  第一条 为加强国家秘密的管理,维护国家的安全和利益,保障各项工作的顺利进行,表彰在保守和保护国家秘密工作中做出突出贡献的单位和个人,惩处失泄密行为,根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中华人民共和国保守国家秘密法实施办法》,结合我市实际,制定本办法。


  第二条 本办法适用于在我市行政区域内的国家机关、社会团体、企业、事业单位和个人。


  第三条 对保守、保护国家秘密以及保密技术开发等方面成绩显著的单位和个人,应当给予奖励。


  第四条 违反保密法律、法规,泄露国家秘密,尚不够追究刑事责任的,应根据具体情节依本办法给予处罚。


  第五条 任何单位和个人都有保守和保护国家秘密的义务,对泄露和窃取国家秘密的行为应及时向保密、公安、国家安全等部门举报。
  有关部门对举报人的合法权益予以保护。

第二章 奖励





  第六条 奖励分为嘉奖、记三等功、二等功,并给予一定的物质奖励。


  第七条 凡有下列表现之一的个人或者集体,由其所在单位、上级主管部门或当地人民政府依照本办法给予奖励:
  (一)在危急情况下,保护国家秘密安全的;
  (二)对泄露或非法获取国家秘密的行为及时举报的;
  (三)发现他人泄露或者可能泄露国家秘密,立即采取补救措施,避免或减轻损害后果的;
  (四)在涉及国家秘密的专项活动中,严守国家秘密,对维护国家的安全和利益作出重要贡献的;
  (五)在国家保密技术的开发、研究中取得重大成果或显著成绩的;
  (六)一贯严守国家秘密、忠于职守,长期经管国家秘密或从事保密工作的管理,事迹突出的;
  (七)其他应该奖励的事项。


  第八条 具有下列表现之一的,给予嘉奖,并给予五十元以上三百元以下的奖励:
  (一)发现秘密级、机密级国家秘密可能泄露,及时与有关部门联系,防止或减轻危害后果的;
  (二)及时举报或制止窃取、刺探、收买秘密级、机密级国家秘密行为的;
  (三)向保密工作部门检举单位或个人隐匿国家秘密行为的;
  (四)保护国家秘密,使国家免受直接经济损失一万元以上十万元以下的;
  (五)连续五年以上经管国家秘密或者从事保密工作管理的专兼职人员,一贯忠于职守,确保国家秘密安全,事迹较突出的。


  第九条 具有下列表现之一的,记三等功,并给予三百元以上五百元以下的奖励:
  (一)发现绝密级国家秘密可能泄露,及时与有关部门联系,防止或减轻危害国家安全和利益的;
  (二)及时举报或制止窃取、刺探、收买绝密级、国家秘密行为的;
  (三)保护国家秘密,使国家免受直接经济损失十万元以上一百万元以下的;
  (四)连续八年以上经管国家秘密或者从事保密工作管理的专兼职人员,一贯忠于职守,确保国家秘密安全,事迹非常突出的。


  第十条 具有下列表现之一的,记二等功,并给予五百元以上一千元以下的奖励:
  (一)在危急情况下或特殊环境中,保护国家秘密安全的;
  (二)经国家保密和科技管理部门鉴定,在保密技术开发、研究中取得重大成果的;
  (三)保护国家秘密,使国家免受直接经济损失一百万元以上的;
  (四)连续十年以上经管国家秘密或从事保密工作管理的专兼职人员,一贯忠于职守,确保国家秘密安全,事迹特别突出的。


  第十一条 奖励由拟受奖人所在单位填写《保守国家秘密奖励申报审批表》(一式三份),报市保密局审批。


  第十二条 奖励经费从各单位保密事业费中列支,由各单位保密工作部门统一管理使用。

第三章 处罚





  第十三条 本法所称处罚是指行政处分、罚款、没收非法收入。
  行政处分分为:警告、记过、记大过、降级、撤职、开除。


  第十四条 有下列行为之一的,给予警告、记过处分,处以一百元以上三百元以下罚款:
  (一)过失泄露秘密级、机密级国家秘密,情节轻微的;
  (二)过失泄露绝密级国家秘密,情节特别轻微的;
  (三)明知秘密级、机密级国家秘密泄露而隐匿不报的;
  (四)利用职权强制他人违反保密规定,造成秘密级国家秘密泄露的。


  第十五条 有下列行为之一的,给予记大过、降级处分,处以三百元以上五百元以下罚款,没收非法收入:
  (一)故意泄露秘密级、机密级国家秘密,情节轻微的;
  (二)过失泄露绝密级国家秘密,情节轻微的;
  (三)泄露国家秘密次数或者数量较多但后果较轻的;
  (四)利用职权强制他人违反保密法规,造成机密级国家秘密泄露的;
  (五)以谋取私利为目的,泄露秘密级、机密级国家秘密的;
  (六)明知绝密级国家秘密泄露而隐匿不报的。


  第十六条 有下列行为之一的,给予撤职、开除处分,处以五百元以上一千元以下罚款,没收非法收入:
  (一)故意或以谋取私利为目的,泄露绝密级国家秘密,情节轻微的;
  (二)利用职权强制他人违反保密法规,造成绝密级国家秘密泄露的;


  第十七条 对违反本办法的单位或个人予以罚款的,由市保密局下达《罚款通知书》(一式三份),受罚单位或个人在接到《罚款通知书》后,应在十五日内到市统一指定地点交款。对拒不交款的,由单位财会部门代扣,并按罚款数额每日加罚百分之三。
  对违反本办法给予行政处分的,由其所在单位或上级主管部门根据市保密局提出的意见,作出处理决定;县级以下国家行政机关给予国家行政工作人员开除处分的,须报同级人民政府批准。
  罚款和没收的非法收入,按有关规定全部上缴国库,任何机关、个人不得以任何形式截留、私分或变相私分。


  第十八条 被处罚人对行政处罚不服的,可以在接到《处罚通知书》之日起十五日内,向本级人民政府或上一级主管部门申请行政复议,或直接向人民法院起诉。
  当事人逾期不申请复议或不向人民法院起诉又不履行处罚决定的,由保密工作部门提请人民法院强制执行。

第四章 附则




  第十九条 本办法由市保密局负责解释。


  第二十条 本办法自颁布之日起施行。